[原创]兽医现代医学观 【猫咪肝性脑病变诊断思路与治疗策略】

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兽医现代医学观 【猫咪肝性脑病变诊断思路与治疗策略】
爱宝动物医院院长 吴昆泰 2006
前言
猫咪肝性脑病变是急慢性肝衰竭的最主要指标。猫咪肝脑病变是急慢性肝脏疾病或门脉一体循环分流所引起的精神症候群。肝脏是动物体最重要的新陈代谢器官之一。它是动物体制造白蛋白（维持血浆渗透压）及其他血浆蛋白（如凝血因子）的唯一器官；它是维持血中葡萄糖恒定的重要器官；它是合成脂质及制造脂蛋白的最重要器官；它亦负责胆红素的代谢及各种内源性、外源性物质（如氨、类固醇、药物、毒物）的生物转换（biotransformation）。总括来说，肝脏是动物体制造、合成、代谢、解毒的大工厂。这些机能的丧失会引起多种临床表现并造成死亡。

猫咪肝性脑病变（Feline Hepatic Encephalopathy, FHE）过去称肝性昏迷（Hepaticcoma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍或神经精神症状。
本病在中兽医文献中，一般描述为“昏蒙”、“昏厥”、“昏愦”、“神昏”等。

中兽医观病因与发病机理
中兽医无肝性脑病的名称，本病以神志昏乱，语无伦次，或撮空理线、肢体震颤，巩膜黄染，舌红苔黄，脉弦滑为主要临床表现。中兽医认为本病多因外感湿热疫毒，内阻中焦，交蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢；湿热夹毒，郁而化火，热毒炽盛发为急黄；若热毒内陷心包则神昏谵语，撮空理线；热毒入营、迫血妄行则出血不止。如《沈氏遵生书》所言“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄〈急黄〉”。饮食不节，损伤脾胃，脾不健运，痰湿内生，升降失常，清者不升，浊者不降，大脑传导失司，浊气夹痰湿上犯出现肝臭，蒙蔽神明则谵妄、神志昏蒙、性格异常。黄疸、积聚等病日久迁延不愈，气血凝滞脉络瘀阻，痰瘀互结，水壅血瘀，渐成鼓肠，水积腹腔，精气不布，气化失司，清阳不升，浊阴不降，肝风内动，浊阴夹痰夹瘀上蒙心窍引起昏迷、扑动、震颤。总之本病为热毒炽盛，内陷心包，或气机升降失常，浊气夹痰夹瘀上蒙清窍所致之危机重症。病位在肝与脑，但与心密切相关。若治不及时每致“阴阳离决”而危及生命。

兽医现代医学认为
猫咪大部分肝性脑病变是由各型肝硬化（肝炎后肝硬化最多见）引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝脑病变也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病变者明显增高。小部份脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性期或猛爆性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
猫咪肝性脑病变特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

猫咪肝性脑病变的发病机制迄今尚未完全明了。一般以为产生肝性脑病变的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门静脉之间因手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入循环体，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝脑病变时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。
脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起重要的作用。此外，慢性肝病患畜大脑敏感性增加也是重要因素。有关肝脑病变发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。

临床症状
猫咪肝性脑病变的临床症状包括性格改变、智力障碍、意识障碍以及神经肌肉的变化。急慢性肝衰竭的脑病变大致类似，且不同原因引起的肝衰竭的表现亦无
特殊之处。
性格改变：在慢性肝衰竭较显著。有时会变得较孩子气，euphoria（欣快），躁动，有时
神智呆缓。
智力障碍：一般的神经学检查可能可以发现病畜的记忆力减退，临床上严重的使病畜随
地大小便，而他们对这种行为的偏差有时仍有自知（insight）而显得难为情。
意识障碍：早期的变化常出现日间嗜睡。再严重下去则动作减少，目光呆滞，面无表情，
反应迟缓。最严重时则昏迷。早期的昏迷好像一般睡眠，可叫醒。渐渐地，
越来越不容易叫醒。在急速的意识混乱（confusion）或噪乱（delirium），而
乱吼乱叫。神经肌肉变化：肝脑病变会引起一种不随意运动，叫做扑颤
（asterixis或flapping tremor）。这是一种腕部及手指关节不断的弯曲一伸直的
不随意运动。尤其在病畜手肘伸直，掌心向下，手指分开，手腕跷起时，手
腕及指关节出现一至二秒一次不规则拍打动作。这种扑颤常是两侧性的，也
常在足部、眼睑、舌头有类似的现象。以肌电图来研究的电气生理变化可发
现肌肉会有反覆的电气停顿现象（electrical lapses）。在电气停顿后，随即肌
肉失张而出现拍打动作。电气恢复又恢复原来姿势。这种电气停顿现象的原
因并不清楚，但是显然与关节肌的代谢性障碍有关。但是扑颤并非肝衰竭的
特殊表现，尿毒症、二氧化碳中毒、心衰竭、低血糖、低血钾也可能有这种
表现。而这种现象只在肝脑病变的早期可见到，当病人严重到昏迷状态时，
此种现象即可消失。

临床分期
猫咪肝脑病变的病程可能时好时坏，而下述的分期并无明显界限，只用来做临床评估而已。

第一期（prodrome）：欣快或忧郁、心智迟缓、表情迟滞等性格改变，或睡眠节律改变，
轻微的扑颤，亦称肝震颤。患畜两臂平伸，肘关节固定，手掌向
背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、
甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。脑波图多数正常。
此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

第二期（impending coma）：意识稍混乱（confusion），是第一期的症状加重，drowsiness、
睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，对时、
地、畜的概念混乱，语言不清、举止反常也很常见。多有睡
眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有恐惧、狂躁而被看成一般神
经疾病。此期患畜有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力
增高、踝痉挛，另有扑颤，脑波图有特征性异常。患畜可出
现不随意运动及运动失调。

第三期（stupor）：除了有扑颤及肝口味外。以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续
或加重，大部分时间患畜呈昏睡状态，但可以唤醒。但常有神志不清。
脑波图有异常波形。

第四期（deep coma）：意识丧失，对疼痛无反应。仍有肝口味，但是扑颤消失，肌肉失
张，反射减弱。瞳孔常放大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气
过度。脑波图明显异常。

诊断与鉴别诊断
猫咪肝脑病变的主要诊断依据为：
（1）严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；
（2）精神紊乱、昏睡或昏迷;
（3）有肝脑病变的诱因存在；
（4）明显肝功能损害或血氨增高。扑颤和典型的脑波图改变有重要参考价值。对肝硬
化患畜可发现亚临床肝脑病变。以精神症状为唯一突出表现的肝脑病变易被误诊
为精神病，因此凡有神经错乱患畜，应警惕肝脑病变的可能性。肝性昏迷还应与
可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和
镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑
波图等项将有助于诊断与鉴别诊断。

现代传统医学治疗方法
一、临床辨证论治方药
（一）醒脑剂
组成与用法 绵茵陈一两、金钱草一两、山栀三钱、生大黄五钱、丹参八钱 、桃仁三钱、
全当归四钱、川芎三钱、赤芍三钱、枳实三钱、厚朴三钱、菖蒲三钱、胆
南星三钱、天竺黄三钱、郁金四钱。每剂煎成一百六十西西，不能口服动
物予插胃管喂食，每次四十西西，一日四次(为大型动物口服量四十西西)
中型动物口服量2/3、小型动物口服量1/2、超小型动物口服量1/3。
功能与评述 化痰开窍，镇惊安神。本方是以茵陈蒿汤、承气汤以活血化瘀、清热化痰、
开窍等药组成。方中茵陈清利肝胆湿热，栀子除烦泄热而利小便，是治黄
疸的要药；大黄、芒硝攻逐肠腑，荡涤结热，排除毒物；厚朴、枳实下气
破结，使泻下作用增强，有利于黄疸和腹水的消退。茵陈配金钱草，可增
强利胆退黄作用。而丹参活血化瘀，当归养血活血，川芎行气开郁，活血
止痛；桃仁破血行瘀，润燥滑肠；赤芍行瘀止痛，活血消肿。天竺黄清热
豁痰、定惊。数药合用，可相得益彰。
辨证加减 热毒炽盛，症见高热不退，躁扰不安，口干舌燥、黄疸加深者加银花、连
翘、大青叶、黄芩以清热解毒，退热安神。水毒潴留，症见腹水，四肢水
肿，水便不利，加茯苓皮、赤小豆、六一散以渗利水毒。

（二）肝脑解毒方
组成与用法 大黄三钱、（后下）枳实二钱、 厚朴二钱、 茵陈二钱、元参五钱、连翘五
钱、黄连一钱、赤芍三钱、丹参三钱、生地三钱、郁金二钱、牡丹皮二钱、
水煎灌服或插胃管灌服。每剂煎成一百六十西西，每次四十西西， 一日四
次(为大型动物口服量四十西西)中型动物口服量2/3、小型动物口服量1/2、
超小型动物口服量1/3。

功能与评述
通腑泻热，凉血解毒。方中大黄通腑泻热；厚朴、枳实下气破结，使泻下作用增强，利
于黄疸及腹水消退；绵茵陈清肝利胆祛湿热；元参养阴清热；赤芍、丹参、生地、牡丹
皮凉血活血解热；郁金行气开郁。诸药合用，奏通腑泻热，凉血解毒以开窍醒神之效。

辨证加减
热盛者加金银花、蒲公英、黄芩、水牛角以清热毒。湿盛者加茯苓、泽泻、菖蒲以利水
渗湿。腹水明显者加大腹皮、槟榔以利水消胀。

二、其他对症治疗
1. 肝硬化腹水患畜的入液量应加控制，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。
2. 保护脑细胞功能，用冰袋降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。
3. 保持呼吸道通畅，重度昏迷畜者，应作排痰给氧。
4. 防止脑水肿。
5. 防止出血与休克。
6. 腹膜或血液透析，如氮质血症是肝性脑病的原困，腹膜或血液透析可能有用。

预防与护理
猫咪急性感染常是肝脑病变的重要诱因，应及早有效地处理。如病畜已有肝脑病变的早期表现，应避免腹腔穿刺放液，也宜停用排钾利尿药，严密注意并纠正水、电解质紊乱以及肾脏功能的变化。肝脑病患畜大多处于昏迷状态，容易发生合并症，病情多变，护理很重要。昏迷病例饮食、营养、给药均甚困难，往往宜进行插胃管喂食，准时给药，准确记载出入量，一般每日入水量不宜超过畜体每公斤四十西西。肝硬化患畜，应适当限制入水量，原则上应保持轻度水负平衡；对昏迷病畜应勤翻身，严防褥疮发生。保持口腔清洁和呼吸道通畅，随时观察脉搏、呼吸变化。

主要参考文献
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