后抗生素时代的来临（三）

苦茶咸饭 · 发表于 2009-1-24 18:39:27

　　深究——文化背景和体制思维相当一部分公众认为，抗生素神通广大能治百病，所以小至面部痤疮咽喉肿痛，大至败血症感染性休克，只要觉得不舒服就服上数粒；抗生素又似乎无所不在，被应用于我们生活的每一细节，上至医院的天花板和地板的消毒，下至农场家畜的饲养谷物农药喷洒，抗生素早已成为人们离不开的物质。
　　但一度叱咤风云的抗生素而今风光不再，过分滥用正是多方面原因中影响最大的一种。1999年，堪培拉医院传染病部主任DrCollignon就已通过ABCNews警告说：随着各大医院对抗生素的过度使用以及饲养动物时常规添加抗生素，对抗生素耐药的人群范围以及耐药程度都在扩大。WHO（世界卫生组织）在一份通报中指出，发展中国家存在着大量的不必要和不安全的注射，其发生与文化背景和体制思维有关。
　　医生滥用的压力抗生素的使用与否，每个受过正规医学教育的人都很清楚，但事实上能把握这些适用症的医务工作者往往是少数。
　　首先这源于医院的压力。以国内大多数医院的情况为例，不合理人事结构和超负荷的运作，使医院不得不将日常的基础医疗工作（如抗生素的处方权）授予低年资的进修医生和住院医生。他们部分人在治疗中缺乏信心，即使缺乏非常明确的临床诊断，也急于对任何怀疑是细菌感染（如发热）的临床问题使用抗生素。
　　其次，医生往往难以说服病人———某些疾病具有自愈性，根本不需要药物或抗生素治疗（比如上呼吸道感染），而应该多注意休息和饮水。但一些所谓“久病成医”的病人却强烈要求开某些药物，并声称在服用这些不相关药物后“感觉良好”（其实，很多情况是病情具有自愈性或病程中其余药物需要一定的起效时间）。甚至某些对医学不了解的病人因为希望加速康复，催促医生使用根本不必要的高效药物。为了让病人满意而归，医生们会不得已开出各类抗生素作为“安慰剂”。在医患关系紧张的今天，不少医生害怕承担“不予治疗”“不予理睬”等“罪名”，即使知道抗生素不能滥用，但有时仍不得不滥用。如儿科重症之一急性脑膜炎，早期症状不典型，也许只是发热，而且前来求诊的发热患儿中只有万分之一的急性脑膜炎可能性。但鉴于其后遗症及并发症可能导致痴呆、语言障碍和肢体瘫痪，若患者家属坚决要求，医生仍然会违背治疗原则使用抗生素。
　　另外，来自药商的银弹外交和压力都给医生所开的处方造成很大影响。药品经销商的不正当促销活动，在一定程度上成为医院和医生滥用药物的驱动力。
　　患者滥用的误区患者对疾病和抗生素作用的认识不足，直接导致了他们对药物的选择、剂量和疗程的不恰当。潜意识里放大抗生素的作用可能是主要原因。调查显示，患者对抗生素的认识普遍存在几大误区：
　　抗生素可以预防感染？
　　“防患于未然”的意识本意是好，但在对细菌的药物治疗上却未必是颠扑不破的真理。抗生素尤其是广谱抗生素的使用不当，不但不能预防感染，还会杀死体内对人体有益的正常细菌，这些细菌不但对人体生理功能起重要作用，还可抑制某些有害细菌的生长。一旦人体的正常菌群结构受到破坏，就容易造成严重的如真菌病或者伪膜性肠炎等“二重感染”。另外专家还指出，每用一次抗生素就将产生10％的耐药率。
　　抗生素＝消炎药？
　　对于感染产生的炎症，人们第一个想到的往往就是抗生素，在很多人的观念里，抗生素等同于消炎药。而实际上，炎症反应是机体对于外界病原体或者异物产生的一种保护自身的反应，在局部表现常为红、肿、热、痛的症状。造成炎症的除了细菌外，还有别的很多微生物如病毒、支原体、衣原体、立克次体，还有寄生虫甚至异物。而抗生素只是对细菌有灭杀的作用，对由病毒引起的炎症，如病毒性感冒或哮喘病人的变态反应性炎症无效。日常生活中的局部软组织挫伤导致的瘀血、红肿、疼痛，或过敏反应引起的接触性皮炎和湿疹，还有药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素进行治疗。
　　新抗生素一定比老抗生素好？
　　不一定。不同的抗生素有不同的疾病谱和作用机制，不同的细菌对各种抗生素也有不同的敏感性。比如，对某些疾病如军团菌肺炎和支原体性肺炎，廉价的古老抗生素———红霉素的疗效远比价格昂贵的头孢3代抗生素（如头孢他定）好。
　　通过食物链吸收家畜喂养时滥用抗生素作为“动物生长促进剂”和农作物种植时过量喷洒农药，这些是造成耐药菌株泛滥成灾的根本原因。据统计，我国年约生产700吨喹诺酮类抗生素，仅该类抗生素就有一半以上被养殖业用掉。我国科研人员已在畜禽大肠里和托儿所3岁幼儿体内采集到有关耐药菌株。
　　这里的典型案例是万古霉素。万古霉素，在字面意义上已成为许多细菌感染治疗的“最终手段”，某些对所有抗生素耐药的院内金黄色葡萄球菌感染只对万古霉素敏感。1980年代的欧洲，广泛应用一种叫avoparcin（与万古霉素同类）的抗生素喂养家畜，用以预防感染性疾病并促进生长。但专家们发现，早期大多的VRE（耐万古霉素肠球菌）病例个案都发生在avoparcin使用较多的农场乡村，用avoparcin养殖的家畜，以及食用这种农产品的人群中。由此他们推断饲养动物时常规添加avoparcin与人体的耐药性有关，是耐药菌株或积蓄在禽畜肌体内的药物残余通过食物链进入人体而造成了耐药性。
　　VRE自1988年被首次报道并被形容为“无可救药的细菌”后，已经成为耐药菌株的焦点。CDC在1989～1993年间所作统计发现，该菌株的检出率在四年间增加了足足20倍，而且在1993年占ICU（重症监护病房）肠球菌株的14％以上。VRE菌血症死亡率达60～70％。至今为止，只有两种能有效抑止多种VRE菌株的新型抗生素synercid及linezdid。“过量的口服或静脉应用万古霉素有助于VRE形成”这一提法已经被绝大多数微生物学家认可。他们甚至预测，随着携带耐药基因的质粒在细菌间的传递，VRE的感染也必然经历由散发到爆发的自然过程。
　　美国FDA研究表明：虽然经过明火高温煮熟后，肉类内耐药菌存活的可能性已经大大下降，但是，耐氟奎诺酮类药物的菌株通过食用肉感染人类的零星报道仍不时传出。就在1983年，美国中西部4个州的18个人就因食用以抗生素喂养的牛肉后罹患“多重耐药的沙门氏菌”导致的食物中毒，11人入院，其中1人死亡。
　　标准———逃离滥用的误区经常被滥用抗生素的疾病CDC建议：只有当明确抗生素对所治疗疾病确有疗效时才使用抗生素。抗生素只有杀灭或抑止细菌的作用，而对任何没有并发症的病毒性感染无效！
　　我们通常指的“感冒”，是一种真正意义上的病毒性鼻窦炎。主要表现为流鼻涕、打喷嚏、咽痛和咳嗽，在儿童还可表现为低热。即使不使用抗生素这些症状也能逐步消失。通常感冒的病程有3～7天，感冒发生后通常会出现化脓性鼻炎，这时会出现浓稠、不透明或无色的鼻腔分泌物，但这并不表示继发了细菌感染，也不需要使用抗生素。
　　一般来说，感冒的治疗以针对所出现的症状为主：在发病的48小时内，可以使用含有麻黄碱成分的滴鼻液配合对乙酰氨基酚（如百服宁），可以显著地改善鼻窦疼痛、鼻塞。第一代抗组胺药如扑尔敏，可以缓解打喷嚏、流鼻涕和咳嗽（但有此药嗜睡的副作用，因此服药期间不宜驾车、操作复杂机器及高空作业）。
　　除了慢性咳嗽（指咳嗽＞10天）和慢性支气管炎急性发作，无论是成人还是儿童出现咳嗽，一般都由病毒引起，不需要使用抗生素。患病后最重要是注意休息、保暖，多饮水，通过食物补充足够的热量。有痰但浓稠不易咳出时可使用化痰药物（如复方氯化胺合剂）；无痰时，就可以使用镇咳药物（如右美沙芬），但此类药物在有痰时不能使用。
　　大多数急性腹泻、胃肠炎不需要使用抗生素（但在发热或出现血便时除外，此时最好求助于医生）。发病时主要注意多补充液体，这对小儿和老人特别重要。口服液中最好要包含水果汁（补充体内丢失的钾）、食盐（补充钠）、苏打水（补充碱）和肉汤。
　　发热（体温＞37.3度）并不等于细菌感染，抗生素也不是退烧药。发热本身是不需要治疗的。医生所给予的解热镇痛药（比如百服宁）对儿童可以避免惊厥抽搐，对老年人和心血管疾病患者有保护作用，能使一般成人患者感觉更为舒适。对不明确原因的发热，不应该使用抗生素，否则会延误正确的诊断和治疗。
　　使用抗生素的普遍原则抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够。剂量过小，不但没有治疗作用，反而容易使细菌产生耐药性；剂量过大，会对身体带来严重的毒副作用。疗程过短容易使疾病复发或转为慢性；疗程过长，容易产生菌群失调，继而发生真菌感染。因此在服用抗生素时，最好遵照医嘱，切勿随意改变服用剂量或停药，自行其是。
　　能口服解决的就不要打针，能肌肉注射的就不要静脉滴注。在不影响疗效的前提下，能用窄谱的抗生素就不用广谱的，用一种抗生素能解决的就不用两种以上抗生素。例如，上呼吸道细菌感染时，应使用青霉素类或第一代头孢类抗生素好像先锋Ⅳ而不是应用广谱的奎诺酮类抗生素或高级的第三代头孢类抗生素。广谱抗生素会破坏人体微生物正常平衡，杀灭对人体有益的共生菌，造成菌群失调。（广谱抗生素是指抗菌范围广泛的抗生素，比如奎诺酮类、四环素类和氯霉素；而窄谱抗生素指仅作用于单一菌种或局限于某一菌属的抗生素。）鉴于某些抗生素的作用机制是相同的，因此最好不要自行联合使用抗生素。联合使用抗生素必须有严格的指征，应能达到协同或相加的治疗效果，而不应该形成相互拮抗的作用。
　　及时停药，防止蓄积中毒及药源性疾病。一般性感染可在退热后2～4天停药，一般用药不超过2周。
　　尽量不要在局部或粘膜使用抗生素。
　　使用抗生素的注意事项正如任何药物一样，抗生素也有许多毒副作用，最常见的有胃肠道反应、肝肾毒性、过敏反应和周围神经炎。据国家药品不良反应监测中心的报告，我国每年有19.2万人死于药品不良反应，其中抗生素所造成的占2／3以上。
　　青霉素的毒性很低，但它容易发生过敏反应，因此应用青霉素前必须进行皮肤过敏试验（但有部分人在皮试时就可以发生过敏性休克）。大多数人以为只有注射青霉素前需要皮试，其实，许多口服的青霉素类药物也需要在使用前皮试（如上呼吸道细菌感染时常用的阿莫西林）。
　　第一代头孢菌素如先锋Ⅳ和先锋Ⅵ，大剂量使用时有肾毒性，造成血尿和肾脏损害，因此服药后需大量饮水以稀释药物在肾内的浓度，减低其毒性。部分病人对青霉素和头孢类药物同时过敏，因此有青霉素过敏病史的人，使用头孢类药物时也需谨慎。
　　阿米卡星、卡那霉素和链霉素等氨基甙类药物常用于治疗肺结核和其他感染。但因为这类药物具有耳毒性，使用时需要注意观察有无耳鸣、眩晕等早期耳损害的表现，最好不要给不懂得描述自己感觉的儿童甚至少年使用，避免对他们的听力造成终身的损害。
　　四环素会因为和食物内所含有的各种离子产生化学作用而失去效力，因此最好在饭前1小时或饭后2小时服用。四环素类药物能沉积在骨骼和牙齿里，与钙结合。妊娠5个月以上的孕妇服用后，新出生的幼儿会出现乳牙发育不全、黄色沉积、畸形和生长抑止，因此孕妇及小于8岁的幼儿最好不要使用。
　　氯霉素对骨髓造血机能有抑止作用。新生儿和早产儿的肝脏发育不全，容易发生“灰婴综合症”，因此早产儿和出生两周以下的新生儿都要避免使用。某些成人也可以因为使用氯霉素而发生不可逆的再生障碍性贫血，所以氯霉素现今已较少口服应用，对使用口服降糖药的糖尿病患者和服用抗凝药物的心肌梗死患者、孕妇、乳妇和蚕豆病患者都要慎用。
　　广泛应用的奎诺酮类药物（如氟哌酸、氧氟沙星和环丙沙星）会引起软骨组织的损害，因此不能用于妊娠期妇女、乳母和骨骼系统未发育完全的小儿。它还会引起神经症状，因此癫痫患者也不要使用。
　　磺胺类药物（代表药物为百炎净）早前因出现较多耐药菌而被“弃用”一段较长时间后，对许多细菌恢复敏感性，且由于它价格低廉，于是重新成为临床医生的新宠。但G－6PD酶缺乏症（又称“蚕豆病”）患者，服药后会发生溶血，主要表现为黄疸。而广东此类患者人数较多，服用也要小心。此外，这类药物还有肾毒性，因此服药后也要大量饮水减少肾损害。
　　随着“螨虫导致毛孔粗大和青春痘”这一论点的提出，甲硝唑以驱螨虫药的身份出现的频率越来越高，但它与某些头孢类抗生素一样，与酒精一起服用时会产生恶心、呕吐、腹部疼痛和头痛，所以使用抗生素时最好不要饮酒或含酒精的饮料。（完）