多脏器纤维化的络病机制研究

貔貅

多脏器纤维化的络病机制研究 牛建昭，姜术霞 （北京中医药大学细胞与生化实验室，北京 100029）

摘要：中医络病的病理机制中血行不畅、络脉失养、气血瘀滞、津凝痰结、络毒蕴结等病理变化涉及了血管活性物质调控异常、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞的损伤机制、ECM代谢异常、细胞因子及信号传导通路调控异常等生物学内容。 津凝标志着正常分布的ECM的积聚增多，痰结则代表了ECM的异常分布。细胞、组织形态学的不可逆转的变化是络毒蕴结积聚的结果，也是络病发展的晚期阶段。因此，纤维化的发展在中医中应属络病的范畴。若发生肺纤维化，则属肺络病，肝纤维化，则属肝络病，肾脏纤维化，则属肾络病。从“络病”角度进一步寻求中医药防治多脏器纤维化的特异性规律。     关键词：脏器纤维化；络病     多脏器纤维化给人类健康带来了极大危害。目前普遍认为各种原因导致的脏器纤维化，若不能积极治疗则可演变成不可逆的脏器硬化，进而丧失脏器功能、危及生命。因此，在多脏器纤维化的阶段，能否通过有效治疗阻止其病程进展、乃至逆转为正常状态，是防治多脏器纤维化、硬化的关键。虽然人们从脏器纤维化发病机制和临床研究诸多方面开展了大量、有益的探索，尤其在中医药方面取得了许多成绩，但对其中医病机尚未完全认清。我们课题组以“异病同治”为理论依据，通过实验研究取得了突破性进展，本文将从“络病”机制着手来进一步阐明中医对多脏器纤维化、硬化的认识。     1 络病的含义     络病学说是中医理论体系中的一个重要组成部分，该学说认为凡久病、久痛诸症，多因络脉瘀滞而引起。其说肇始于《黄帝内经》，发展于仲景的《伤寒杂病论》，而集大成于叶天士的《临证指南医案》，是历代医家长期医疗实践的经验结晶[1]。多年来予后世医学以极大影响，可谓治经千百，历经明验。     经者，神气出入之隧道；脉者，营卫循行之通路。经脉之支而横者为“络”。所谓血络，是指血分与络脉；营络是指络血中之气；络血是指络中之血。“络病”则泛指络脉、络血等的病变[2]。即言邪入十五别络、孙络、浮络而发生的病变，是以络脉阻滞为特征的一类疾病。病初气结在经，久则血伤入络。病人失治、误治，或病重缠绵，日久不愈，经气之伤渐入血络。络脉失和，血失通利，为痰为瘀，瘀痰并阻络道，而形成“久病入络”的病机。然而，络病非止久病可致，即使新病亦可导致络病。若新感六淫邪气、或外因刀针刺破等，也能入络，伤及络中血而为络病。由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且络体细小，分布广泛，分支众多，功能独特，所以一旦邪客络脉则容易影响络中气血的运行及津液的输布，致使络失通畅或渗灌失常，导致瘀血滞络即病络，继而形成络病。而虚滞、瘀阻、毒损络脉则痹证，尸厥等[3]。 2 络脉的功能定位与生物学基础     清.俞嘉言《医门法律.络脉论》曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”。古人这种定义人体生命现象的结构基础方式虽出于有限的解剖知识，但这种整体的，统一的，辨证的认知观应该为现代络病理论所继承与发展。     经脉络病基本描述内容从整体功能关系模式走向结构功能关系模式成为中医络病理论进入现阶段发展的主要特征，细胞、亚细胞结构、活性蛋白、基因成为络病机制的主要结构载体。细胞乃处于由细胞外基质（ECM）、ECM降解酶、细胞因子等组成的信息网络中。因此，中医络病的病理机制中血行不畅、络脉失养、气血瘀滞、津凝痰结、络毒蕴结等病理变化涉及了血管活性物质调控异常、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞的损伤机制、ECM代谢异常、细胞因子及信号传导通路调控异常等生物学内容[4]。     3 多脏器纤维化的络病机制     因为津凝痰结代表了络病机制中病理产物的聚积过程，细胞外基质代谢异常在血管损伤中占有重要地位。回归络病中津凝痰结的物质基础具有重要的生物学意义。津凝标志着正常分布的ECM的积聚增多，痰结则代表了ECM的异常分布。而多脏器纤维化恰是各种致病因素所致的细胞外基质成分在组织器官内的过度沉积，是进一步向器官硬化发展的重要中间环节和必经阶段。在细胞外基质组分中，胶原蛋白（collagen）含量最高，是构成细胞外基质的主要结构蛋白质。产生胶原的细胞不仅局限于结缔组织内的成纤维细胞，其它源于间充质的细胞，如骨细胞、软骨细胞、血管壁中的平滑肌细胞，以及多种上皮细胞、神经组织内的雪旺细胞等均能产生胶原蛋白[5，6]。Li. C.Y等[6]报道疏松结缔组织中的肥大细胞、脂肪细胞等经诱导也能合成和分泌胶原蛋白。此外，散在分布于各器官的具有转化特性的间质效应细胞（由于这类位于不同器官但结构和功能极其相似，而且尚存在某些未知细胞也具有相似的功能，因此笔者将这类细胞统称为“χ细胞”）在某些因素的刺激下能迅速增殖，合成和分泌胶原蛋白，如肝组织内的间质细胞、肝星形细胞（hepatic stellate cell, HSC）、肝窦内皮细胞等；肺组织内的原始间叶细胞（primitive mesenchymal cell, PMC）、肺泡Ⅱ型上皮细胞、主动脉及肺动脉血管内皮及平滑肌细胞等；肾组织内的系膜细胞、肾间质成纤维细胞等。当然χ细胞的活化受精密的细胞调控，一旦活化，ECM成分便大量合成、分泌，该器官将随之出现慢性纤维化的趋势。     络病理论中，气血瘀滞是血管内皮细胞、血管平滑肌细胞损伤保护过程中，信号传导机制异常的具体体现，而在气血瘀滞阶段，细胞因子异常调控应该占据主导地位。细胞因子是一种具有自分泌、旁分泌和内分泌活性的激素样蛋白，多由免疫细胞和免疫相关细胞产生[7]。与器官纤维化相关的细胞因子很多，如转化生长因子-β（TGF-β）、结缔组织生长因子（CTGF）、血小板生长因子（PDGF）、γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL1）、核转录因子-Kapa B（NF-KB）、胰岛素生长因子（IGF）、集落刺激因子（CSFs）等。某种刺激信号（各种炎症反应、多种损伤因素、多种氧化应激因素、CCl4及酒精等慢性毒害等）首先作用巨噬细胞，巨噬细胞受到刺激后活化并表达TGF-β、PDGF、CTGF、TNF-α、IL-1等细胞因子[8]，这些细胞因子不仅加重组织、细胞的炎症和坏死，而且可以激活“χ细胞”转化成为成纤维细胞或成肌纤维细胞，合成胶原与非胶原等细胞外基质成分，如LN、HA、CollagenⅠ、CollagenⅢ等。同时激活的“χ细胞”也合成、分泌相应的胶原抑制因子（MMPs和TIMPs），反馈性干预细胞外基质的合成与分泌[9,10]。现在知道，细胞因子也可以影响I型胶原的基因表达。研究表明TGFβ1通过与具有丝氨酸/苏氨酸激酶活性的Ⅱ型和Ⅰ型受体结合，激活细胞内的Smad信号传导途径，形成Smad 2、Smad 3、Smad 4复合物并进入细胞核内与DNA结合蛋白相互作用从而发挥转录激活因子的作用。TNFα则能诱导核转录因子NF-κB的表达，而NF-κB能在成纤维细胞和肝星状细胞中降低胶原 mRNA的转录。李岩博士在王永炎院士的指导下曾提出“细胞外基质代谢异常在血管损伤中占有重要地位，其过度积聚的直接结果是津凝痰结”。因此，ECM的聚积过程代表了络病机制中的津凝痰结。细胞、组织形态学的不可逆转的变化是络毒蕴结积聚的结果，也是络病发展的晚期阶段[4]。因此，纤维化的发展在中医中应属络病的范畴。     4 多脏器纤维化的中医治疗     前文已述，络病常致瘀凝，故有医者以为活血理气为治络病之大法，但叶天士认为“理气逐血，总之未能讲究络病工夫。”将通络法与单纯的活血化瘀法区别开来。叶氏根据《内经》中“辛甘发散为阳”的论述，利用辛味药物的宣通行散作用来疏通痹阻不通的络脉，提出了“络以辛为泄”的著名论点，创“辛味通络”之大法治疗络病，对后世极具影响。临床上,各医家对具体病证，灵活运用辛温通络法、辛润通络法、补气通络法、虫蚁通络法等通补络脉诸法，均未背离“辛味通络”之大旨[12]。     器官纤维化的形成涉及到间质效应细胞的增值、活化、表型转变，细胞因子网络，细胞外基质沉积和降解以及信号转导通路等诸多细胞因子事件，是一个多因素、多环节相互调节和相互作用的十分复杂的动态过程。其属久病入络范畴[13]。在叶天士的医案中，多见“肺络”、“肝络”、“脾络”、“肾络”、“胃络”、“少阳之络”等深部络脉之称。若发生肺纤维化，则属肺络病，肝纤维化，则属肝络病，肾脏纤维化，则属肾络病。络脉不通畅，郁久势必化燥伤阴。当此之时,“香燥劫夺”之品断不可再用，通络药物则应选择辛润之品， “用辛理气而不破气；用滑润燥而不滋腻气机；用宣通而不拔苗助长，庶或有幸成耳(华岫云语)。”[2]     在本课题研究中应用的复方鳖甲软肝方主要由鳖甲、赤芍、冬虫夏草、三七、紫河车、连翘、当归、莪术、党参、黄芪、板蓝根十一味中药组成。其中鳖甲属虫类搜剔，滋阴潜阳，软坚散结，当归味甘辛，活血止痛，莪术味辛，破血行气，消积止痛，三七化瘀活血止痛，赤芍清热凉良血，散瘀止痛[14]。以上五药皆具通络作用，同时，辅以冬虫夏草、紫河车益肾填精；党参、黄芪健脾益气；佐以板蓝根、连翘清热解毒。几药合用，共奏扶正祛邪，活血化瘀之功效。